Направление на эндодонтическое лечение

Имя направляющего врача: *

Имя пациента: *

Телефон направляющего врача: *

Телефон пациента: *

E-mail направляющего врача: *

E-mail пациента: *

Желаете ли Вы, что-бы мы сами связались с пациентом и предложили ему/ей время?

Да

Нет

Номер зуба:

Диагноз:

Анамнез:

Желаемая процедура:

Первичное эндодонтическое лечение

Повторное на эндодонтическое лечение

Ревизия

Востановление зуба керамическойкоронкой или вкладкой по завершению на эндодонтического лечения

Другое

Свой вариант процедуры:

Куда направить пациента после окончания эндодонтического лечения:

Дата снимка:

Загрузить рентгеновские снимки

Выбрать файл...

Распечатать